본인부담금 상한제 환급 조회, 신청 방법 알아보기

우리나라 건강보험 환급제도 중 본인부담금 상한제는 연간 병원비가 582만 원을 초과하는 경우 본인부담금 상한제에 걸려 나머지 금액은 국가에서 부담하게 됩니다. 물론, 예외 항목이 있으니 아래 본인부담금 상한제에 대해 알아두시고 환급 조회, 신청 방법을 통해 환급받아보시기 바랍니다.

본인부담금 상한제

본인부담금 상한제는 보건복지부와 건강보험공단에서 시행하는 제도로 개인의 경제적인 수준에 비해 과도한 의료비 지출이 발생하면 1년 동안 본인이 부담해야 하는 병원비의 상한선을 정해 그 금액을 초과한 의료비 지출을 했다면 다음 해에 계산을 통해 그 초과금액을 나라에서 전액 부담해주고 본인부담금 상한제 환급 금액을 전부 현금으로 돌려주는 제도입니다.

우리나라는 모든 국민이 건강보험에 가입이 되어 있으므로 모든 국민이 본인부담금 상한제 혜택을 받으실 수 있습니다. 단, 본인부담금은 건강보험이 적용되는 급여항목에 해당하는 의료비만이 적용되고 아래의 제외 항목은 해당하지 않습니다.

본인부담금 상한제 제외 항목
- 비급여, 전액 본인 부담, 선별급여, 임플란트, 상급 병실(2~3인실) 입원료, 추나요법(한방), 경증질환 외래 재진 등

본인부담금 상한제 구간

구간	본인부담 상한액		본인 부담상한액 월별 기준 보험료
구간	일반 병원	요양병원	직장가입자	지역 가입자
소득 1분위	83만 원	128만 원	47,810원 이하	1만 원 이하
소득 2~3분위	103만 원	160만 원	47,810~66,450원 이하	1만 원~18,980원 이하
소득 4~5분위	155만 원	217만 원	66,450~89,360원 이하	18,980~57,720원 이하
소득 6~7분위	289만 원		89,360~130,120원 이하	57,720~114,870원 이하
소득 8분위	360만 원		130,120~165,410원 이하	114,870~159,430원 이하
소득 9분위	433만 원		165,410~226,270원 이하	159,430~232,800원 이하
소득 10분위	598만 원		226,270원 초과	232,800원 초과
기간 : 1년 (2022년 1월 1일 ~ 12월 31일)

개인의 소득(월 건강보험 납입금)에 따라서 본인 부담금 상한제 금액은 각각 1~10 분위로 나눠서 위 표와 같이 정하게 됩니다.

본인부담금 상한제 소득 2~3 분위 구간 계산 예시

- 작년(2020년)에 병원비로 200만 원(건강보험 적용항목)의 병원비를 지출하게 되었다면 여기서 본인부담 상한액인 101만 원 이상 금액인 99만 원은 환급받을 수 있습니다.

본인부담금 상한제 종류

① 사전급여
- 동일한 병원에서 연간 입원 본인 부담액의 상한액 582만 원을 초과할 경우 초과금액에 대해서 병원이 환자에게 직접 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구해서 받는 급여가 사전급여입니다.
② 사후환급
- 해마다 건강보험료를 정산해서 상한액 기준 보험료가 결정되면 위의 소득 분위에 따라 나뉘고 구간이 정해진 후 개인별 본인부담 상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 부담하고 환자에게 환급해주게 됩니다.

위의 본인부담금 상한제 종류 중 우리가 환급받을 수 있는 종류는 사후환급에 해당하는 금액을 환급받으실 수 있습니다.

※ 상한액 기준 보험료 결정 이전에는 개인별로 연간 누적 본인 일부 부담금이 최고 상한액 582만 원을 초과할 경우에 한해서 월 초과금액을 계산해서 미리 지급하게 됨

본인부담금 상한제 환급 조회, 신청 방법

신청 방법은 2021년 기준 8월 23일부터 본인부담금 상한액 초과금 지급신청 안내문과 신청서를 받으셨다면 안내문에 따라서 전화나 팩스, 우편, 인터넷을 통해서 신청하시면 되며 이런 신청서와 안내문을 받지 못하셨다면 아래 환급 조회 방법 참고하셔서 신청하시면 되겠습니다.